Суточное мониторирование АД (СМАД)

Гипертоническая болезнь является наиболее частым заболеванием сердечно-сосудистой системы: врачи иногда называют ее «тихим убийцей». Эта патология может протекать длительное время бессимптомно, человек не подозревает о наличии у него высокого артериального давления (АД). Другая проблема, которая широко распространена при диагностике гипертонии – повышение АД только в кабинете врача («синдром белого халата»). Некоторые люди испытывают сильный страх, приходя в больницу на прием к врачу. Поэтому на приеме врач может видеть завышенные показатели на тонометре, в то время как болезни у человека нет. 

Врач, принимая пациента с повышенным АД, должен ответить на следующие вопросы:

• это давление только в момент осмотра или оно всегда повышено у конкретного человека?
• нет ли изолированной ночной гипертензии?
• как будет изменяться давление при нагрузке, стрессе и прочих жизненных ситуациях?
• нужно ли назначить препараты и в какое время их дать?

Во всех этих случаев врачу требуется дополнительная информация для принятия решения. Ведь иногда длительно нелеченая гипертония проявляет себя сразу инсультом или инфарктом – жизнеугрожающими, инвалидизирующими заболеваниями. Ответы на многие вопросы может дать суточное мониторирование артериального давления – амбулаторное исследование, которое особо любимо терапевтами и кардиологами.

СМАД позволяет отследить колебания давления в течение суток, выявить гипертоническую болезнь и кризы АД, которые могут привести к фатальным осложнениям (например, к геморрагическому инсульту). Также это исследование может выявить злокачественную, резистентную артериальную гипертензию. По результатам данного обследования специалист может судить об эффективности принимаемой терапии. 

Показания для проведения СМАД

Суточное мониторирование АД рекомендуется пройти в следующих случаях:

• подозрение на гипертонию белого халата (СМАД является наиболее информативным исследованием в диагностике данного состояния);
• при выявлении на приеме пограничных цифр АД – когда они недостаточно высоки, чтобы поставить диагноз и назначить лечение, но при наличии факторов риска вызывают настороженность у специалиста;
• при подозрении на ортостатическую гипотензию (когда давление падает при вертикализации человека);
• при впервые обнаруженном повышении АД;
• при подозрении на ночную гипертензию;
• при маскированной артериальной гипертензии (когда дома человек фиксирует высокие цифры, а на приеме у врача регистрируется нормальное АД);
• при обследовании молодых пациентов, которые имеют пограничные цифры АД и плохую наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям;
• для оценки эффективности принимаемой терапии, необходимости проведения ее коррекции.

Как проводится процедура СМАД

Исследование не требует какой-либо специальной подготовки. В назначенный день необходимо прийти в клинику для установления монитора АД. Само исследование выполняется в амбулаторных условиях, госпитализация в стационар не нужна. 

Манжета тонометра фиксируется на плече так же, как и при привычном однократном измерении АД. Прибор закрепляется на поясе пациента так, чтобы его можно было прикрыть одеждой. Все измерения осуществляются в автоматическом режиме, обычно не требуется нажатия каких-то кнопок на приборе. Через заранее заданные промежутки времени прибор будет производить измерения с фиксацией полученных данных.

После того, как прибор установлен, можно отправляться по своим обычным делам. Мониторинг АД не мешает вести привычный образ жизни: можно заниматься спортом, отдыхать, водить машину и т.д. В течение суток пациенту предлагается вести дневник, где он помечает эпизоды психоэмоционального стресса (особенно если он сказался на самочувствии), физической нагрузки (в том числе подъем по лестнице), сна, отдыха. Наиболее важно отмечать жалобы, возникшие в ходе исследования – например, дискомфорт в груди, головокружение, резкая слабость и т.д. Эти симптомы могут быть связаны с цифрами давления в этот момент. 

СМАД чаще всего осуществляет измерение давления с промежутками длиной в 15 минут в течение дня, ночью регистрация АД обычно происходит реже – 1 раз в 30 минут. На следующий день в указанное врачом время пациент вновь посещает лечебное учреждение для снятия монитора. 

Существует ряд простых рекомендаций, которые следует соблюдать больным в процессе ношения СМАД:

1. Контролируйте положение манжеты на своем плече. Нижний край должен находиться выше сгиба локтя на 1-2 пальца. Если манжета сползла вниз – нужно поправить ее (иначе дальнейшие измерения могут быть некорректными).
2. Перед началом очередного замера АД прибор издает звуковой сигнал. По возможности с этого момента до окончания фиксации АД не двигайте рукой для повышения точности регистрации давления. В процессе нагнетания воздуха в манжету необходимо расслабиться. Повторный сигнал раздается при окончании регистрации АД.
3. Следите, чтобы трубка, которая идет от манжетки к монитору, не была пережата элементами одежды или другими посторонними предметами.
4. Не рекомендуется принимать душ, купаться в день обследования в целях избежания попадания воды на прибор.

Суточное мониторирование АД относится к числу абсолютно безопасных методов диагностики состояния сердечно-сосудистой системы. Абсолютных противопоказаний к его проведению нет. Нецелесообразно назначать СМАД пациентам, которые имеют раневые дефекты в области плеч (например, при обширных ожогах), так как любой замер давления в этом случае будет сопровождаться болью с рефлекторным подъемом АД. 

Анализ результатов и выводы

Заключение исследования выдается на следующий день: врачу необходимо проанализировать большой объем информации и сделать экспертное заключение. Оно начинается с общей информации о проведенном СМАД. Туда входят данные пациента, возраст, предполагаемый диагноз, продолжительность проведения исследования и какие-либо индивидуальные особенности. Обязательно указывается общее число измерений. 

В описании монитора должна быть отдельная графа, куда указываются все принимаемые пациентом препараты с дозировками и кратностью приема. Если в ходе процедуры случился гипертонический криз, эпизод потери сознания, то врач это тоже отражает в своем заключении. 

Выводы врача основываются на классических показателях, которые присутствуют во всех современных регистраторах АД. Для того, чтобы лечащему врачу было проще подобрать гипотензивную терапию, в заключении функционалист отражает динамику следующих важных параметров:

• средние значения АД за сутки (систолического, диастолического и пульсового);
• среднюю частоту сердечных сокращений, а также минимальные и максимальные значения ЧСС с указанием тенденции к тахи- или брадикардии;
• суточный индекс (отражает то, насколько снижается кровяное давление у человека ночью, когда он спит);
• индекс измерений и времени. 

Если какие-то измерения слишком выбиваются из нормы, есть подозрение на сбой замера – это также отражается в тексте заключения специалистом. 

В зависимости от выраженности снижения систолического артериального давления (САД) в ночное время выделяют 4 типа суточных кривых АД:

• диппер – АД адекватно снижается ночью, суточный индекс САД (СИ САД) составляет 10-20%;
• нон-диппер – характеризуется недостаточным падением давлением, СИ САД будет менее 10%;
• овер-диппер – суточный индекс повышается более, чем на 20% вследствие избыточного снижения давления ночью;
• найт-пикер – гипертония в ночные часы, СИ САД падает менее нуля.

Высокое давление оказывает отрицательное влияние на органы-мишени: к ним относят почки, сердце, сосуды, сетчатку глаза, головной мозг. С этой точки зрения наиболее опасными вариантами ритма АД является «найт-пикер» и «нон-диппер». Людям, у которых есть эти слова в заключении СМАД, необходим более тщательный контроль артериального давления и усиление антигипертензивной терапии. 

Преимущества и ограничения СМАД

Амбулаторное мониторирование АД в течение суток имеет следующие преимущества:

• показатели СМАД отражают реальные цифры АД, с которыми пациент ходит в обычной жизни (можно поставить белый халатный синдром, если по данным СМАД не зафиксировано эпизодов высокого АД, а на приеме показатели отличались от нормы);
• средние значения АД в течение суток имеют более тесную связь с поражением органов-мишеней и увеличением стадии гипертонической болезни, чем однократные измерения;
• можно предположить вероятность появления сердечно-сосудистых осложнений у конкретного пациента, определить для него группу риска;
• возможность выявления атипичных форм гипертонии (например, маскированной АГ);
• минимальное влияние стресса и переживаний на измерения (замеры проводятся в спокойной, привычной человеку обстановке, а не в кабинете врача). 

Отдельное внимание уделяется правильному поведению больного в процессе мониторирования. Тревожным пациентам рекомендуется не смотреть на результаты каждого измерения, так как это может лишь усилить тревогу, цифры будут недостоверными. Результат СМАД будет искажен, что может повлечь за собой неправильный диагноз. В ночное время суток необходимо спать, все измерения происходят автоматически без участия пациента. Думать все время о работе монитора АД не стоит: цифры АД в этом случае будут далеки от реальных значений.